元衆議院議員(茨城県第6区)[無所属]大泉ひろ子オフィシャルサイト
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後援会募集

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【新しいつくばをつくるみんなの会(大泉ひろ子事務所)】
E-mail:ooizumi-110@indigo.plala.or.jp
※なお、匿名のメールは迷惑メールとして処理されますので、ご了承ください。
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後援会へのご応募は、以下の送信フォームで受け付けております。

※以下、備考欄以外は記入必須項目です。空欄のままでは送信できません。

お名前(かな入力/記入例:大泉ひろこ)
ふりがな(かな入力/記入例:おおいずみひろこ)
性別男性 女性(どちらかをお選びください)
生年月日(記入例:1964年10月10日)
ご住所
(記入例:茨城県土浦市中神立町00-00▽○マンション502、等)
郵便番号(半角英数のみ/記入例:300-0000)
電話番号(半角英数のみ/記入例:029-800-0000)
mailアドレス
(半角英数のみ/記入例:xxx@ooizumi-hiroko.com)

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